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实话石说
“实话石说”栏目，是东方网食品药品安全频道与瑞金医院药剂科副主任、上海市执业药师协会药学科普专业委员会主任委员石浩强同志合作的安全用药科普专栏。
2019年9月13日，美国食品药品监督管理局（FDA）在其官网上发布公告，称在部分雷尼替丁（商品名：zantac）的样品中检测出少量N-亚硝基二甲基胺（NDMA）。由于该物质被国际癌症研究中心归类为2A类致癌物，一时间有一传统的热销药物被确认致癌”的帖子引起了人们的广泛热议。更有传言，雷尼替丁中的致癌物质超标3000倍，治好了胃病却得了癌症的说法甚嚣尘上。真实的情况倒底是怎样的呢？雷尼替丁是否还可以用呢?是否需要换药呢？
N-亚硝基二甲基胺是在现实生活中广泛存在的污染物，乳制品、肉类、蔬菜、水等等食物中较为常见。NDMA属于2A类致癌物，即对人类致癌性证据有限，但对实验动物的致癌性已经有了充分证据的物质。此外，NDMA还在人用药品注册技术要求国际协调会议（简称：ICH）的M7指南中被定义为具有较高致癌性的物质。您还记得吗，之前因检测出NDMA引发的“缬沙坦事件”就曾让华海药业两天内市值蒸发60个亿。而2013年，国内某大学宿舍所发生的的恶性投毒案中，凶手就是在饮水机中投放了NDMA，造成了惨案。事实上正是由于NDMA的毒性，其在药品中的含量受到了严格限制。雷尼替丁是一种H2受体阻滞剂，可减少胃酸的产生。雷尼替丁作为非处方药（OTC药物，即不需要医生处方就可以直接购买，换言之安全性相对较高的药物）被用于预防和缓解胃酸过多而引起的烧心，作为处方药则被批准用于治疗和预防胃肠溃疡以及一些反流性疾病。FDA目前发布的15条关于雷尼替丁的公告，暂时还不清楚雷尼替丁中检测出的NDMA的真正来源。但已经可以确认的是，对于雷尼替丁与尼扎替丁（与雷尼替丁结构相似的H2受体阻滞剂）的所有样品检测，包括原料药中均能检测出NDMA。雷尼替丁与尼扎替丁的片剂、糖浆剂中同样能检测出该成分，但对于注射剂的检测还尚在进行之中。根据2018年ICH的M7指南，NDMA的日摄取量上限为96ng或0.32ppm。
事实上，与第三方检测机构的结果相比，FDA检测的雷尼替丁及尼扎替丁的样品中NDMA的含量更低，这主要是由于第三方检测机构采用的检测方法使用的温度较高。一般而言，温度越高，检测过程中由于温度因素所产生的NDMA的量就会越多。据称，雷尼替丁样品中所含有的NDMA的量与人们所食用的烤肉或烟熏肉等常见食物可能接触的NDMA水平相类似。
检测结果发现有些厂家生产的雷尼替丁及尼扎替丁的成品中NDMA的含量超过了上限，对于这些生产企业，立即主动召回产品。而后续，对于生产雷尼替丁、尼扎替丁的厂家应当对所有药物都进行全样本检测，如果存在超标情况，应及时处理。在检测过程中，还对雷尼替丁、尼扎替丁进行了生理环境的模拟，结果表明在模拟的肠液、胃液中，并未发现额外的NDMA。这就表明雷尼替丁、尼扎替丁并不会在胃、肠代谢过程中产生NDMA。然而，有些证据表明当人们服用雷尼替丁、尼扎替丁后，会在体内检测到NDMA与亚硝酸盐，至于是源自于药物还是所摄入的食物，目前还不能完全肯定。但有一点，对于服用此类药物的患者，应该严格限制含有亚硝酸盐食物的摄入。2019年12月9日，国家药典委员会发布了《关于盐酸雷尼替丁及其制剂国家药品标准修订草案的公示》和《关于枸橼酸铋雷尼替丁、枸橼酸雷尼替丁片、枸橼酸雷尼替丁胶囊国家药品标准修订草案的公示》，提出对雷尼替丁相关的药品标准进行修订，雷尼替丁标准拟增加NDMA杂质控制，但目前国内暂未有雷尼替丁与尼扎替丁的召回案例。
那么对于患者而言，应该如何应对此事件呢？
1、从FDA的官网上可以看到，已经陆续有部分厂家召回了其所生产的雷尼替丁与尼扎替丁，患者可根据FDA官网披露的召回信息来核对所服用的药物，并进行相应处置。
2、对于已经服用了含有NDMA药物的患者也大可不必过于忧心忡忡，毕竟其有害成分的含量与烤肉或烟熏肉等常见食物中的NDMA水平相类似，目前看来是可控的。
3、事实上，大部分厂家的药品中NDMA的含量均低于96ng或0.32ppm。NDMA确实属于2A类致癌物，长期、大量摄入可能致癌，但也并非明确致癌。注意药物致癌的一般前提是长时间、大剂量用药，而日常的短时间、小剂量用药，一般历经5个半衰期后药物代谢即告完全，体内残留量微乎其微。君不见，离开了剂量谈药物致癌都是“流氓”行为！
4、患者若想更换其它药物，应当咨询医生或者药师。但笔者仍旧建议治疗胃酸过多或烧心的患者，不要再自行购买雷尼替丁或者尼扎替丁了，可以换用其它药物，如Pepcid（法莫替丁），Tagamet（西咪替丁），Nexium（埃索美拉唑），Prevacid（兰索拉唑）和Prilosec（奥美拉唑）等，实际情况是，FDA对于以上药物的检测均未发现有NDMA存在。
