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实话石说
“实话石说”栏目，是东方网食品药品安全频道与瑞金医院药剂科副主任、上海市执业药师协会药学科普专业委员会主任委员石浩强同志合作的安全用药科普专栏。
失眠较为常见，相信很多人都有晚上辗转反侧难以入眠的经历，当然有些人会采取心里默念“一只羊、两只羊、三只羊......”的“土”方法来尝试应对。
事实上，随着社会经济的快速发展，生活节凑快，个人压力大，睡眠差已然成为了大众的常态。据最新的流行病学调查表明，我国约有一半人在过去的一个月中至少曾经经历过一次不同程度的失眠。众所周知，长期失眠不但会大大降低人们的工作效率和认知水平，还可能会导致出现心理障碍与精神疾病，有时焦虑、抑郁也就在不经意之间接踵而至了，而罹患焦虑与抑郁的患者同样也会出现不同程度的失眠，此三者相互交错，会大大影响患者的生理、心理健康。
为了避免长期失眠影响到人们的日常工作、学习、生活以及身体健康，临床上往往选择施以药物来改善睡眠质量，目前常用的治疗失眠的药物有苯二氮卓受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物等。
苯二氮卓受体激动剂
苯二氮卓受体激动剂可分为苯二氮卓类药物(Benzodiazepines BZDs)和非苯二氮卓类药物。
苯二氮卓类药物可以非选择性结合在GABA受体A上的γ亚基，具有镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥的药理作用。代表性药物有艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、地西泮、氟西泮、劳拉西泮等，大部分属于二类精神药品，而三唑仑属于短半衰期药物，其成瘾性和逆行性遗忘发生率较高，已经被列为一类精神药品加以管理。
一般而言，三唑仑、咪达唑仑适用于入睡困难的患者，而地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮适用于入睡困难或睡眠维持障碍的患者，氯硝西泮、氟西泮适用于睡眠维持障碍的患者。
苯二氮卓类药物的不良反应主要表现为宿醉效应、日间困倦、肌张力减低、易跌倒、认知功能减退、呼吸抑制等，长期使用可能产生成瘾性，如果突然停药则会出现戒断症状及反跳性失眠（又称为：报复性失眠反弹）。此外，对于罹患重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、重度通气功能障碍的患者禁用苯二氮卓类药物。而对于不少伴有焦虑、抑郁的失眠患者，苯二氮卓类药物可以发挥显著的效果，但应该选择短、中效的药物，如阿普唑仑、劳拉西泮等。
非苯二氮卓类药物对GABA受体A上的α1亚基有选择性激动作用，主要发挥催眠作用，不良反应较BZDs为轻。代表性药物有唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。其中扎来普隆因其半衰期较短而适用于入睡困难的患者，而唑吡坦、佐匹克隆及右佐匹克隆则适用于入睡困难或睡眠维持障碍的患者。
非苯二氮卓类药物相较于BZDs，其次日的残余效应较弱，一般不会产生日间困倦，成瘾性也较低，但突然停药同样可能会出现一过性失眠，目前已经逐步成为治疗失眠的临床常用药物。
褪黑素受体激动剂
褪黑素主要参与调节睡眠觉醒周期，可以改善时差变化所导致的睡眠觉醒障碍、睡眠觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍。
褪黑素受体激动剂有雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀等，事实上这些制剂并非安眠药物，也没有镇静的效果，只是能帮助人体调节生物钟，从而使人们产生睡意。其中，雷美尔通属于褪黑素MT1和MT2受体激动剂，能够缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍者。特斯美尔通能缩短睡眠潜伏期、改善睡眠效率和睡眠维持,不良事件发生率与安慰剂相似。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5－羟色胺受体拮抗剂，具有抗抑郁和催眠的双重作用，可以改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。
值得一提的是，褪黑素受体激动剂在使用时无成瘾性，且可用于已发生药物依赖患患者的替代治疗。
食欲素受体拮抗剂
食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂有Suvorexant、Lemborexant，可用于入睡困难和睡眠维持障碍，但目前国内使用较少。
具有催眠效应的抗抑郁药物
部分抗抑郁药物具有一定的镇静作用，对于出现失眠、抑郁、焦虑的患者较为有效。常用的药物有三环类的阿米替林、多赛平，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟伏沙明、舍曲林等，5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛、米氮平片、曲唑酮等。
多赛平具有抗组胺作用，小剂量可以改善成年、老年慢性失眠患者的睡眠状况，耐受性好且无戒断作用。阿米替林可缩短患者入睡的潜伏期、减少睡眠中的觉醒、增加睡眠时间，但有体位性低血压、口干、心率加快、排尿困难等不良反应，老年患者和心功能不全患者应当慎用。氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高内源性褪黑素的浓度，从而改善抑郁、焦虑患者的睡眠状况。小剂量的米氮平片可用于睡眠表浅和早醒的失眠患者。小剂量的曲唑酮具有镇静作用，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的反弹性失眠。
中药的辨证治疗
对于服用镇静催眠药物有顾虑的患者，可以考虑先期服用汤药，但需要辩证治疗，常见的用于治疗失眠的中药饮片有酸枣仁、百合、柏子仁、珍珠母、远志等。当然还可以考虑服用中成药，如朱砂安神丸、乌灵胶囊、复方枣仁胶囊等。
综上所述，对于特殊人群的用药请谨记4点：
①老年患者推荐使用非苯二氮卓类或者褪黑素受体激动剂。如必需使用苯二氮卓类药物时则需要谨慎，因为此类药物有可能引起肌张力降低而增加跌倒的风险。
②妊娠期妇女在使用镇静催眠药物时需要更加谨慎，事实上大多数的苯二氮卓类药物为D级或X级（即禁用级，孕妇禁服），安全性很低。
③哺乳期妇女需要考虑药物是否会通过乳汁分泌，并对婴儿造成影响，只有利大于弊时才能用药。
④对于儿童用药，更应慎之又慎，因药物的依赖性和宿醉反应都会对儿童白天的记忆及反应力造成很大的伤害，即使是小剂量也存在负面影响。临床共识：对于小儿，只有在常规治疗方法效果很差时，方可考虑用药。
也请谨记以下6点合理用药点：
①在使用药物治疗失眠时，可根据患者自身的失眠状况和基础水平，及时就诊（以临床心理科为佳），选择适宜的药物。
②在使用药物治疗4周后，如仍旧出现失眠，建议复诊遵医嘱更换药物或者调整剂量。
③药物治疗应从最小有效剂量开始，逐步加量，疾病症状改善后考虑停药时也需要缓慢进行，逐步减量，历经较长的时间，以避免出现症状的反弹。事实上该类药物的剂量即使是微小的变化都会导致药效和不良反应的诸多改变。
④安眠药物大多有镇静作用，因而不宜在服用期间饮酒，此类药物如与酒同服则非常危险。
⑤对于需要经肝药酶代谢的镇静催眠药，需要考虑联合用药是否会影响药物的血药浓度，例如右佐匹克隆是通过CYP3A4代谢的，如同用CYP3A4诱导剂（如：波生坦、卡马西平、糖皮质激素、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、依曲韦林、利福平、圣约翰草、吡格列酮等）则可降低其血药浓度，进而降低其疗效。
⑥对于由抑郁、焦虑所引发的失眠，单纯性服用药物往往不能起到立竿见影的效果。药物结合心理的双重治疗才是临床的“王道”，“心病尚需心药医”，心病不祛除，是不可能单靠药物达到“一蹴而就”的治疗效果的。舒缓心情、减少压力、平和心态、改变生活习惯、改善日常环境，并佐以适宜的药物则事半功倍，此点至关重要！
