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我们都知道，在检查血脂时，检验报告上一般会包含总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白四项指标。其中，对于心血管疾病患者来说，低密度脂蛋白（LDL-C）指标的控制极为重要。根据《中国心血管病一级预防指南》，糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）高风险的患者LDL-C目标为＜1.8mmol/L或较基线下降＞50%；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L。
降血脂的药物治疗—PCSK9抑制剂
当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗。他汀类药物用于ASCVD一级预防证据最为充分，是降胆固醇治疗的基础，但单独使用不能控制LDL-C达标时，其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%，且有潜在的不良反应，故此时应换用或联合使用非他汀类药物。这时医生可能会询问患者，要不要“肚子上打针”，这个针是什么药物呢？
这种药物即是前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶（PCSK9）抑制剂，目前已上市的产品有阿利西尤单抗与依洛尤单抗。PCSK9是由PCSK9基因编码的丝氨酸蛋白酶，主要由肝脏产生，它与肝细胞表面的低密度脂蛋白受体（LDL-R）结合能升高血浆LDL-C水平。PCSK9抗体能干扰PCSK9与LDL-R的结合，从而降低血浆LDL-C水平。
这两种PCSK9抑制剂是完全人源化的药物，可与PCSK9特异性结合，以剂量依赖的方式降低LDL-C，最多可降低70%，在他汀类治疗之上最多可再降低60%；降低脂蛋白a水平达18%-36%，降低甘油三酯水平达12%-31%，轻度增加HDL-C达5%-9%；可降低粥瘤体积百分比。临床上可显著降低心血管事件风险(高达50%，如降低脑卒中和心肌梗死的发病率)。
何时使用PCSK9抑制剂？
凡临床上诊断为ASCVD（急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属心血管危险极高危人群，在非ASCVD 人群中，需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危。平均风险患者在他汀类药物治疗后LDL-C≥1.8mmol/L时考虑加用依折麦布，或者患者无法耐受他汀类药物启用依折麦布，而对于经他汀类药物+依折麦布治疗LDL-C水平仍高于1.8mmol/L的患者，考虑加用PCSK9抑制剂。如果患者能够应用PCSK9抑制剂治疗，可再评估他汀类+依折麦布+PCSK9抑制剂三药方案和他汀类药物+PCSK9抑制剂的两药方案的治疗价值。
PCSK9抑制剂的优势与劣势
PCSK9抑制剂使用频率为1-2次/月，即可收到较好效果，维持时间长，但因其为皮下给药注射，使用的便利性和依从性不及口服药物他汀类和依折麦布，且费用较高，故其不为降脂的首选药物。但多项研究已证实该种药物可降低全因死亡率、心梗发生率，大幅降低低密度脂蛋白、胆固醇、脂蛋白水平，对高脂血症的独立治疗有益，联合使用他汀和PCSK9抑制剂可减少高脂血症患者动脉粥样硬化脂质含量、降低杂合家族高胆固醇血症发生率。在降脂治疗中，可结合患者具体情况综合考虑药物选用。
（文/上海市第十人民医院药学部 王霁宁）
